講演　『ヒューマンエラーの認知科学』

静岡英和学院大学短期大学部　現代コミュニケーション学科　教授　重森　雅嘉氏

今やるべきことが十分に注意を向けて実行すべきもの（記憶の制御処理的な取り出しに基づく行為）であるのに、急がされたり、注意が他のことにそれたり、注意を向け続けられずにぼんやりしたりしたために（注意の限界）、その状況で普段よく行うパターンや簡単なパターン（エラーパターン）が無意識に実行されてしまう（記憶の自動処理的な取り出しに基づく行為）のが、うっかりミス（ヒューマンエラー）です。すなわち、ヒューマンエラーの基本的なメカニズムは、制御処理と自動処理の競合という記憶の問題と必要時間と容量、持続時間の制約という注意の問題の相互作用なのです。

このようなメカニズムを踏まえた上で普段の作業を振り返ると、ヒューマンエラー防止の難しさやヒューマンエラー防止のためのヒント（気づき）が見えてきます。

ヒューマンエラーの防止が難しいのは、普段の我々が、作業や日常生活の多くの行為の中で制御処理と自動処理の恩恵に預かっているからです。たとえば、普段繰り返し行うような行為は無意識の自動処理で実施することで、限りある注意資源を節約し、効率良く作業をしたり、生活を送ることができます。また、慣れていない行為や難しい行為も自動処理化されるまで繰り返さなくても、注意を向けて制御処理を行うことにより柔軟に実施することができます。このように普段、効率良く、柔軟に作業を行えたり、日常生活を送るためのシステムである制御処理と自動処理が、同時にヒューマンエラーを引き起こすメカニズムでもあるために、ヒューマンエラー防止は難しいのです。

講演では、上記のヒューマンエラーのメカニズムとそこから導かれるヒューマンエラーに対する「気づき」をデモ実験を交えて１５個紹介します。これらの「気づき」は、今からそれを行えばヒューマンエラーがなくなるというものではありませんが、日常の作業の中でのヒューマンエラーの発生に気づくきっかけや、ヒューマンエラー防止を考える上でのヒントにしてもらいたいと思います。

専門：産業・組織心理学、認知心理学、認知科学、人間工学、ヒューマンエラー、事故防止、事故分析

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